Aanmeldingsformulier – de Kanteling

OPGELET!

U zal niet gecontacteerd worden, indien u zich aanmeldt met een vraag voor de psychiater om wille van een aanmeldingsstop voor de psychiaters.
Ook is er een aanmeldingsstop voor diagnostische vragen.

Indien er terug aangemeld kan worden voor de psychiater of voor diagnostiek, zal dat hier duidelijk vermeld worden.

Voor alle andere hulpvragen vult u het aanmeldingsformulier in en zal u gecontacteerd worden voor een intakegesprek.

Je contacteert onze praktijk*

Gegevens aanmelder

Voornaam*

Achternaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Relatie met de persoon die je aanmeldt*

Beschrijf je relatie tot de persoon die je wenst aan te melden

Gegevens van de persoon die je wenst aan te melden

Jouw gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Adresgegevens:

Straat*

Huisnummer* (enkel cijfers, toevoegingen in het Bus veld hieronder)

Bus

Postcode*

Gemeente*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Je zoekt ondersteuning voor:*

je meldt aan voor vestiging:*

Hoe kom je bij de Kanteling terecht?

Op welke andere manier kwam je bij ons terecht:

Omschrijf kort je vraag*

Inschrijven nieuwsbrief
Ja, schrijf me in voor de nieuwsbrief van de Kanteling

Akkoordverklaring*
Ik ga akkoord met de algemeen geldende voorwaarden afspraken en tarieven
Hier kan je de algemeen geldende voorwaarden, afspraken en tarieven bekijken.